敏在医海电击 调教

开栏语：广东省中病院主任医师杨志敏评释请示临床教会丰富的中医大夫构成中医诊疗团队，谛视细腻经典，在临证中期骗中医想维及中医笼统治法，处罚复杂疑难病、危境重症与围手术期疾病，获取权贵疗效。今开设本专栏，以医案领路的体式先容杨志敏团队的特点诊疗想维及临证教会，以供模仿。

治瘾疹循温里脱透、疏风清热之常法效不显时，当审证求因，直奔病症之根底——

不寐乃古今难治之病，其中寒热絮叨之证调养尤其辣手。本案以大续命汤煮散调养失眠之寒热絮叨证，有别于既往滋阴养血、交通心肾、补气养心、潜镇安神等法，现整理如下。

患者男，37岁，2022年3月24日初诊。主诉：眠差多年，加剧2周。患者既往因责任需要遥远熬夜，现虽已不再熬夜，然入睡珍摄，眠浅显醒，夜寐多梦，甚则一夜难眠，近日每夜仅睡1小时，情谊病笃，精神困乏。平素畏风冷，微怕热，汗出多，夜冷汗，心怀闷，偶悸动，胃纳差，口干苦，口臭，大便干结，日2~3行，夜尿1次，婚后5年未育。查体碰面浊头油，手温微潮，下睑鲜红，指端红郁，舌淡暗边瘀点，苔白微腻，脉弦紧而长，脉息比8.18。中医会诊为不寐，属寒热絮叨证。前两诊予大柴胡汤妥协少阳、内泄热结，服药后患者眠差已缓解六七成，情谊、精神王人有改善，脉长改善。

5月19日三诊：失眠有所反复，现微怕寒热，夜尿频多，查体碰面部秽浊，指端红郁，舌紫暗苔黄腻，舌下线索迤逦，脉谈内移，脉弦紧，脉息比4.3。

治法：宣散郁结电击 调教，透达营卫。

处方用大续命汤煮散：麻黄5g，桂枝10g，苦杏仁10g，炙甘草10g，石膏15g，防风10g，干姜5g，熟附子5g，当归10g，川芎10g，东谈主参10g，黄芩15g，赤芍15g，茯苓15g。7剂，水煎服，日1剂。嘱每次服药后啜小米粥1碗。

6月2日、6月16日远离复诊，不寐改善，效不更方，狠撸撸守方再进。

6月22日随访：患者1小时内可入睡，夜间总就寝时辰约5~6小时，情谊踏实，容光感奋，自汗、冷汗减少，夜尿、尿黄改善，面色、眼圈转清，下睑由鲜红转淡红，脉谈较前轻柔。

按《灵枢·大惑论》：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”不寐病机为阳不入阴，营卫不和，若营卫一方过强或过弱，均可导致失眠。该案患者眠差日久，作陪症状隆起，寒热场地俱显，以热象为著，虚实两头并见，以实证为主：既见怕热、口干苦、大便干结、手温等热象，又见怕风冷、脉弦紧等寒象；既有汗出多、胸窒闷、心悸动等表证，又有口干苦、口臭、纳差等症，洽商卫气郁闭，表束在外，郁而化热，热灼阴伤，里热内结，气血暗耗，积少成多，絮叨难治。首诊以里位热结最为隆起，若郁热不明，恐进一步耗伤津液。故前予大柴胡汤妥协内外、清泄里位结热，失眠改善泰半，脉息比由脉燥下落至开阔。但三诊时患者失眠有所反复，脉弦而紧，为寒邪困束之象。经方世界胡希恕觉得弦脉主寒、主饮、主痛，主少阳脉。本案患者虽脉大而长，但应指弦而紧、脉谈内收，似有伏寒匿于血脉之中。洽商患者遥远熬夜，恐伤及阳气，阳不入阴，其舌淡暗、情绪黝黑、畏风冷，均为佐证，求证患者是否存在情谊易病笃低垂、性功能贬抑、零落责任信心等进展，逐一考据。遂应机立断，投以大续命汤煮散。

大续命汤煮散源自孙想邈《令嫒要方》。续命类方，取其可络续性命之意，调养上以表证为重心。故孙想邈创续命类方以治风为法，开泄表闭，透达营卫，祛风通络。

本案使用大续命汤煮散调养失眠，看似别径奇谈，实则了然病机，明辨方义，方证相应，故能克敌制胜。方中麻黄、桂枝、防风等辛温之品以开表发郁，东谈主参、炙甘草补津益气以防开泄伤及气津，干姜、熟附子大辛大热补火助阳以温化伏寒，当归、川芎、赤芍养血化瘀和营，通调血脉，同期兼以黄芩、石膏清解郁热，佐制诸热药。且恐药物峻烈，嘱患者啜小米粥以调中。诸药合用，有宣散郁结之功，同期兼顾隐私的伏寒病机。此方沿用三诊后，患者就寝大有改善，诸症亦较着好转，脉谈较前轻柔，病情渐愈。（杨志敏 广东省中病院）

（注：文中所载药方和调养要害请在医师调换下使用。）

开头：中国中医药报

作家：广东省中病院 杨志敏

实施剪辑：卢悦明

审核校对：王军飞电击 调教